Strukturierte psychiatrische Dokumentation: Warum Freitext allein nicht reicht

Psychiatrische Dokumentation ist komplex. Ein vollständiger Befund umfasst Psychopathologie, Anamnese, Diagnose, Medikationsempfehlungen und Follow-up — in einer Form, die sowohl klinisch präzise als auch rechtssicher ist. Bisher wurde das meist als Freitext gelöst: zeitaufwändig, schwer durchsuchbar, nicht standardisierbar.

Was ein strukturierter Psychopathologiebefund enthält

• Bewusstsein und Orientierung (zeitlich, örtlich, zur Person)
• Stimmung und Affekt (depressiv, gehoben, dysphore, labil)
• Antrieb und Psychomotorik (reduziert, agitiert, normal)
• Denken (formal, inhaltlich — Wahn, Zwang, Suizidalität)
• Wahrnehmung (Halluzinationen, Illusionen)
• Kognition (Konzentration, Gedächtnis, Orientierung)

KI-gestützte Zusammenfassung

Nach Abschluss des strukturierten Befunds kann KI eine kohärente Zusammenfassung generieren — als Vorschlag, der durch den Arzt geprüft und freigegeben wird. Das spart Zeit ohne Kontrollverlust. Alle KI-Vorschläge sind klar als solche gekennzeichnet; kein Text wird ohne ärztliche Bestätigung in die Akte übernommen.

Vorteile strukturierter Psychiatriedokumentation

• Zeitersparnis: 35–45 Min. auf unter 20 Min. reduziert
• Vollständigkeit: kein Parameter wird vergessen
• Verlauf: alle Befunde sind zeitlich vergleichbar
• Qualitätssicherung: MDK-feste Dokumentation
• Interoperabilität: FHIR R4-fähig für KIS-Übergabe